Le diagnostic

Citation :: Les critères qui permettent de poser le diagnostic de fibromyalgie ont été élaborés et validés en 1990 par le Collège américain de rhumatologie (ACR).

Cette affection, qui touche essentiellement la femme, concerne rarement les individus de moins de 35 ans.

Interrogatoire du patient

Des troubles du sommeil sont fréquemment décrits (quasi-totalité des patients). Le sommeil apparaît léger, fragmenté et le patient se lève fatigué après un réveil difficile. Il est quelquefois possible de rencontrer, en plus du syndrome fibromyalgique, un syndrome d'apnée du sommeil, susceptible de s'accompagner d'assoupissements, de demi-sommeil durant la journée. Il s'agit d'anomalies du sommeil en terme de qualité pouvant expliquer la survenue de certains symptômes tels que la fatigue générale, le stress ou les douleurs musculaires.
Le syndrome du côlon irritable fait également partie du tableau clinique du patient fibromyalgique : un tiers d'entre eux en sont atteints. Cette affection est le résultat d'une perturbation de la motricité de l'estomac et des intestins se caractérisant par un ballonnements associé à des douleurs abdominales au cours desquelles le patient, le plus souvent, présente des diarrhées ou au contraire à une constipation. Ce syndrome, que l'on n'explique pas pour l'instant au cours de cette pathologie, pourrait trouver une explication dans le phénomène suivant. On a remarqué, chez les patients atteints de fibromyalgie, un taux de sérotonine inférieur à la normale. La sérotonine est un neuromédiateur qui est donc, de ce fait, particulièrement incriminé dans la fibromyalgie. Il semble exister au cours de cette affection une relation étroite entre les troubles digestifs concernant le côlon (gros intestin) et les perturbations neurologiques rencontrées dans la fibromyalgie. Neuromédiateur, appelé également neurotransmetteur (substance transmettant l’influx nerveux entre les neurones, ou entre un neurone et un muscle), la sérotonine a une constitution chimique de type aminé. Cela signifie que cette substance est dérivée d’un acide aminé (élément de base constitutif des protéines), le tryptophane (acide aminé essentiel fourni par l’alimentation et participant à la constitution des protéines de l’organisme). La sérotonine est synthétisée (fabriquée) par les cellules de l’intestin mais on la retrouve dans la plupart des tissus de l’organisme. La sérotonine participe à de nombreux mécanismes. Elle agit sur les processus nerveux et vasculaires et sur la contraction des muscles lisses (muscles de la plupart des viscères et des artères, possédant des contractions automatiques, à la différence des muscles striés du squelette permettant les mouvements volontaires). La sérotonine est transportée par les plaquettes sanguines, puis stockée dans la plupart des tissus où elle transmet des informations du système nerveux central (cerveau et moelle épinière).
La dysautonomie fait partie du syndrome fibromyalgique. Le terme dysautonomie signifie : fonctionnement anormal du système nerveux autonome. De quoi s'agit-il ? La dysautonomie correspond à un trouble du passage de l'excitation nerveuse au niveau du nerf vague (appelé également nerf pneumogastrique). Ce nerf permet la transmission des sensations et des ordres aboutissant aux muscles à l'origine des mouvements du pharynx, de l'estomac, du larynx, du cœur, du foie et des intestins. Ceci aboutit à l'amphotonie, qui est un excès de tonicité portant sur les deux systèmes : le nerf sympathique et le nerf vague. L’hypoamphotonie correspond à une hypotonie (diminution du tonus normal) de ces deux systèmes. La sympathicotonie correspond à une tonicité accrue au niveau des organes innervés par le système sympathique. La vagotonie correspond à un excès de tonicité des organes innervés par le nerf vague ou pneumogastrique. En pratique, c'est-à-dire au cours de la consultation médicale et plus précisément de l'examen physique du patient, on constate la présence d'anomalies de la circulation cutanée, plus précisément de la microcirculation (petits vaisseaux sanguins) de la peau. Ces perturbations se caractérisent par une modification de la vasoconstriction. La vasoconstriction est la possibilité pour un vaisseau de se contracter ou de se dilater. Au cours de la fibromyalgie, ce mécanisme est perturbé. Les patients présentent plutôt une vasoconstriction (diminution du calibre des vaisseaux) qu'une vasodilatation (ouverture du calibre des vaisseaux). Ce phénomène est susceptible d'expliquer la sensibilité accrue des points caractéristiques (points de Yunus) de la fibromyalgie. L'hypotension orthostatique, c'est-à-dire le fait que le patient présente une chute de sa tension artérielle en passant de la position allongée à la position debout par exemple, est également significative de la perturbation du fonctionnement de son système nerveux autonome. Une accélération de son rythme cardiaque durant le sommeil (normalement, ce rythme doit diminuer durant le repos nocturne) traduit également une perturbation des systèmes de régulation neurologique de son organisme. Enfin, en période de stress, paradoxalement, le rythme cardiaque du patient fibromyalgique diminue alors qu'il augmente chez un patient ne présentant aucune affection du système nerveux autonome.

L'examen clinique
Il consiste à palper le patient, et plus exactement à effectuer une pression à l'aide d'un doigt sur certains points de l'organisme dont la localisation est bien précise. Ces zones portent le nom de points de Yunus. Cette pression ne doit pas dépasser 4 kg par centimètre carré (correspondant au blanchiment de la partie située en dessous de l'ongle du doigt de l'examinateur).
Les points où doit s'exercer la pression du pouce de l'examinateur sont les suivants (il s' agit de 9 régions bilatérales du corps) :

Occiput à l'insertion des muscles sous occipitaux (base du crâne)
Bord supérieur du muscle trapèze
Zone située entre la cinquième et sixième côte (en avant)
Omoplate (bord interne)
Articulation entre la deuxième côte et le sternum
Coude
Fesse (partie supérieure et externe de la fesse)
Hanche (trochanter)
Intérieur du genou

Le nombre des zones douloureuses est variable selon l'état psychologique et somatique (organique) du patient. Ainsi, en cas de fatigue, de manque de sommeil, ces points sont susceptibles d'être plus nombreux.
Par comparaison, certaines zones ne sont pas douloureuses. Il s'agit entre autres du front, de l'avant-bras et de l'avant de la cuisse. Le reste du corps ne présente pas d'anomalie. Les articulations sont indemnes, les chevilles ne sont pas gonflées (ou bien il agit d'une autre maladie).

L'examen clinique des autres parties du corps ne montre aucune anomalie (articulations, os, muscles, ligaments, aponévroses, peau, etc...).
L'examen neurologique concernant le système nerveux central est normal.
Par contre en ce qui concerne le système nerveux neurovégétatif (sympathique et parasympathique : système nerveux autonome) il n'est pas possible d'en dire autant. En effet, chez certains patients atteints de fibromyalgie on constate que le fonctionnement du système nerveux neurovégétatif est perturbé. L'examen neurologique dans ce cas (il doit être effectué bien entendu convenablement par un praticien averti) est susceptible de montrer une perturbation des tests utilisés pour mettre en évidence un éventuel dysfonctionnement (mauvais fonctionnement) du système nerveux neurovégétatif. Ceci est en faveur d'une fibromyalgie.

En théorie, pour poser un diagnostic de fibromyalgie le patient doit se plaindre d'au moins 11 sur 18 points douloureux (critères de l'Américan college of rheumatology) à la palpation (point de Yunus). Néanmoins il ne s'agit pas d'une règle absolue car certains patients, avec moins de points douloureux et plus de douleurs régionales, peuvent être considérés comme susceptibles d'être atteints de fibromyalgie.

À partir de quels critères est-il possible d'avancer qu'un individu ne souffre pas de fibromyalgie ? Les symptômes sont fluctuants chez certains patients alors que chez d'autres la douleur et la fatigue persistent malgré le traitement.
La difficulté essentielle pour avancer un diagnostic de certitude de fibromyalgie réside dans le fait que certains points de Yunus peuvent être plus ou moins sensibles quand on les palpe. Autrement dit chaque personne possède un seuil de douleur différent.
Il existe une technique utilisée pour objectiver cet état de fait. La palpation de certaines zones du corps doit normalement être indolore. Il existe plusieurs zones normalement indolore à la pression : la partie dorsale de la main et plus précisément la dernière phalange du majeur, le front, le tiers moyen de la clavicule, la malléole interne. Si un patient se plaint d'une douleur à ce niveau c'est-à-dire quand on appuie avec un doigt sur une de ces zones, le diagnostic de fibromyalgie doit être remis en cause. Dans ce cas un autre diagnostic doit être envisagé et plus précisément une perturbation psychologique essentiellement ou plus rarement une atteinte du tissu osseux (faire pratiquer dans ce cas, au minimum, une ostéodensitométrie).

Les examens complémentaires
Une caractéristique importante à retenir est l'absence d'un syndrome inflammatoire biologique. Ceci signifie qu'aucune analyse (que ce soit de sang, d'urine, de liquide céphalo-rachidien, ...) ne montre quoi que ce soit d'anormal.
La recherche d'un foyer inflammatoire chronique est utile. Il peut s'agir d'une affection touchant une dent, un sinus, un intestin ou d'une pathologie gynécologique, entre autres.

Les examens complémentaires vont donc permettre non pas de poser le diagnostic de fibromyalgie, mais d'éliminer d'autres diagnostics avec lesquels on pourrait la confondre. Les analyses doivent porter sur les éléments suivants :

Glycémie
Numération formule sanguine (nombre de globules blancs, de globules rouges et de plaquettes)
Vitesse de sédimentation
Protéine C. réactive
Ionogramme sanguin
CPK
Transaminases
Taux de phosphore et de fer dans le sang
Anticorps antinucléaires
Enzymes musculaires
TSH
Facteurs rhumatoïdes
Calcémie (taux de calcium dans le sang)

Recherche d'auto-anticorps (antinucléaire, anti mitochondries, etc...)
Recherche d'une sérologie d'hépatite virale.

Habituellement, ces examens sont normaux.
Les examens polysomnographiques ne mettent pas toujours en évidence des modifications du sommeil (anomalies architecturales du sommeil).

C'est la raison pour laquelle on ne peut pas compter sur ces examens complémentaires pour poser le diagnostic de fibromyalgie.

Pour porter le diagnostic de fibromyalgie
Il est nécessaire de retenir les critères émis par l'American College of Rheumatology en 1990. L'affirmation du diagnostic nécessite que l'on retrouve au minimum 11 points douloureux sur 18 quand on effectue une pression sur les zones caractéristiques de la fibromyalgie.
Pour certains spécialistes, la présence de 5 points douloureux est suffisante pour affirmer ce diagnostic.

À cela s'ajoutent ce que l'on appelle les critères mineurs, c'est-à-dire certains symptômes que présentent le patient en plus des douleurs à la pression du pouce par l'examinateur. Il s'agit :

D'une asthénie (fatigue généralisée)
D'une anxiété
De troubles du sommeil
D'une colopathie fonctionnelle
D'une céphalée chronique (maux de tête)
D'une impression de gonflement des tissus mous
D'un engourdissement
De paresthésies (fourmillements) des extrémités
D'une aggravation de la douleur entraînée par l'anxiété ou le stress voire par des modifications climatiques

D'après certaines équipes spécialisées en rhumatologie (Pr Blotman de Montpellier entre autres), l'absence de réponse à un antalgique (antidouleurs) serait relativement caractéristique de la fibromyalgie.

Diagnostic différentiel
Le diagnostic de fibromyalgie ne peut être porté qu'après avoir éliminé d'autres affections telles que :

La polyarthrite rhizomélique
Une arthrose généralisée
Une polyarthrite rhumatoïde
Une polymyosite
Une connectivite
Un rhumatisme inflammatoire
Une dépression
Un stress
Une pathologie du sommeil (syndrome d'hyposommeil)
Une asthénie chronique
Des perturbations psychologiques susceptibles d'entraîner des contractures musculaires. (contractures musculaires psychogènes)
L'hypothyroïdie
Le syndrome de Gougerot-Sjögren
La pseudoarthrite rhizomélique
La myofasciite à macrophages
Le syndrome parkinsonien
La névralgie cervico-brachiale
L'épicondylalgie
Un névralgie d'Arnold
La périartérite scapulohumérale
La lombalgie
La sciatique
La dorsalgie
La cruralgie
Le syndromede Tietze
La périartérite de hanche
La gonarthrose
La tendinite de la patte d'oie (localisation à la face interne du genou)

VULGARIS-MEDICAL